רשלנות רפואית בקופת חולים

ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים כאשר טיפול רשלני של רופא או גורם מטעמה - למשל אבחון מאוחר, אי-הפניה לבדיקות או מעקב לקוי - גרם לנזק. קופת החולים נושאת באחריות למעשי הרופאים והצוותים הפועלים מטעמה, ולכן ברוב המקרים התביעה מוגשת נגד הקופה עצמה. הזכאות תלויה בנסיבותיו של כל מקרה.

רוב המפגשים של הציבור עם מערכת הבריאות אינם מתרחשים בבתי חולים אלא בקהילה: אצל רופא המשפחה, במרפאות המומחים, במכונים ובמעבדות של קופות החולים. בהתאם, חלק ניכר מכשלי האבחון והטיפול מתרחש דווקא שם - בשגרה, בהדרגה, ולעיתים בלי שאיש שם לב בזמן אמת.

בעמוד זה נסביר מתי התנהלות בקופת חולים עולה כדי רשלנות רפואית, מי הנתבע הנכון, איך משיגים את התיק הרפואי ומה חשוב לדעת לפני פנייה לעורך דין.

חושדים שהקופה התרשלה בטיפול בכם או ביקיריכם? פגישת ייעוץ ראשונית ללא עלות וללא התחייבות: 077-4075002 | זמינים גם ב-WhatsApp

מתי קופת חולים אחראית לרשלנות רפואית?

קופת החולים אחראית לטיפול הניתן במסגרתה - על-ידי רופאיה, אחיותיה, המכונים והמעבדות הפועלים מטעמה. המבחן המשפטי זהה לכל תביעת רשלנות: האם הגורם המטפל פעל כפי שמטפל סביר היה פועל, והאם הסטייה מהסטנדרט גרמה נזק. הייחוד בתביעות נגד קופות הוא באופי הכשלים - הם נוגעים פחות לאירוע דרמטי אחד, ויותר לשרשרת: תלונה שלא בוררה, בדיקה שלא הופנתה, תוצאה שלא נבדקה.

מקרים אופייניים לרשלנות בקהילה

• אבחון מאוחר או שגוי - תלונות חוזרות שלא בוררו עד שהמחלה התגלתה בשלב מתקדם, לרבות באבחון מחלות קשות
• אי-הפניה לבדיקות או למומחה - למרות תסמינים, גורמי סיכון או ממצאים מחשידים
• תוצאות בדיקה חריגות שלא טופלו - תוצאה שלא נמסרה למטופל, לא תועדה או לא תורגמה להמשך בירור
• כשלים בטיפול התרופתי - מרשם שגוי, מינון שגוי, התעלמות מרגישויות או משילובים מסוכנים
• רשלנות במעקב היריון - המתנהל ברובו בקהילה, במרפאות ובמכונים מטעם הקופה
• כשלים במכונים ובמעבדות - בדיקות דימות או מעבדה שבוצעו או פוענחו באופן לקוי

את מי תובעים - את הרופא או את הקופה?

ככלל, התביעה מוגשת נגד קופת החולים, הנושאת באחריות לטיפול הניתן מטעמה - לרבות על-ידי רופאים עצמאיים הקשורים עמה בהסכם. המשמעות עבור המטופל פשוטה: אין צורך לנהל מאבק מול הרופא המטפל באופן אישי, והגורם הנתבע הוא גוף מוסדי בעל יכולת פיצוי. זיהוי הנתבע המדויק - הקופה, מכון חיצוני, או כמה גורמים יחד - הוא חלק מהבדיקה המשפטית הראשונית.

במה שונה תביעה נגד קופה מתביעה נגד בית חולים?

• אופי הכשל - בבית חולים הכשל לרוב נקודתי (ניתוח, לידה, אשפוז); בקופה הוא לרוב מתמשך ומצטבר, מה שמחייב שחזור ציר זמן ארוך של ביקורים והחלטות
• התיעוד - התיק הרפואי בקהילה מפוזר בין רופא המשפחה, מומחים, מכונים ומעבדות; איסופו ואיחודו הם חלק קריטי מהתביעה
• שאלת הגילוי - בכשלי אבחון מתמשכים, מועד גילוי הנזק משפיע על מניין ההתיישנות - סוגיה שנבחנת פרטנית

איך משיגים את התיק הרפואי מהקופה?

לכל מטופל זכות חוקית לקבל העתק מרשומותיו הרפואיות, זאת בהתאם לחוק זכויות החולה, וקופות החולים מחויבות למסור אותן. בפועל, התיק הרלוונטי כולל את רשומות רופא המשפחה, סיכומי ביקורים אצל מומחים, תוצאות מעבדה ודימות, מרשמים והפניות. במסגרת הטיפול בתיק, משרדנו מרכז את מלוא התיעוד מכל הגורמים - כך שהתמונה המלאה תעמוד בפני המומחה הרפואי.

איך מוכיחים את התביעה?

1. איסוף מלוא הרשומות מהקופה ומהגורמים הקשורים
2. בניית ציר זמן - ביקורים, תלונות, בדיקות והחלטות, מול מה שהיה מקובל לעשות בכל צומת
3. חוות דעת מומחה בתחום הרלוונטי - רפואת משפחה, אונקולוגיה, נשים, לפי העניין
4. כימות הנזק - ההחמרה שנגרמה בשל האיחור או הכשל, להבדיל ממהלך המחלה הבלתי נמנע
5. הגשת התביעה וניהולה מול הקופה ומבטחיה

האם תביעה תפגע בשירות שאני מקבל?

זהו חשש נפוץ - והתשובה היא לא. הזכות לטפל ולהיות מטופל בקופה אינה מותנית בוויתור על זכויות משפטיות, והתביעה מתנהלת מול הדרג המשפטי והביטוחי של הקופה, לא מול הצוות המטפל. אין מניעה להמשיך ולקבל את מלוא השירותים במהלך ההליך.

פיצויים והתיישנות

הפיצוי נגזר מהנזק שנגרם בפועל ועשוי לכלול הוצאות רפואיות, אובדן השתכרות, עזרה וסיעוד, וכאב וסבל. ככלל, התביעה מתיישנת בחלוף שבע שנים, אולם בכשלי אבחון מתמשכים למועד גילוי הנזק חשיבות מכרעת בחישוב, ובנפגעים קטינים המניין מתחיל ככלל בגיל 18. אל תסתמכו על חישוב עצמאי - פנו לבדיקת המועדים במקרה שלכם.

הניסיון של משרד עורכי דין רון-פסטינגר בתביעות נגד קופות חולים

משרד רון-פסטינגר מייצג מטופלים בתביעות רשלנות רפואית למעלה מ-44 שנה, ובכלל זה בתביעות נגד כלל קופות החולים בישראל - בכשלי אבחון, במעקבי היריון ובטיפול בקהילה. הבדיקה הראשונית אינה כרוכה בתשלום, ושכר הטרחה נגבה רק אם התביעה מצליחה.

דוגמאות לתביעות רשלנות רפואית נגד קופות חולים שנוהלו במשרדנו

אדם פנה לרופאת משפחה בתלונה על כאבים בחזה. הרופאה שחררה אותו הביתה עם מרשם לאקמול וללא בדיקת א.ק.ג, לאחר שאבחנה בטעות כי מדובר בכאבי שרירים של בית החזה. תוך יומיים האיש עבר התקף לב חמור שכתוצאה ממנו נגרם לו נזק מוחי בלתי הפיך והוא הפך לצמח. בית המשפט קבע, תוך הסתמכות על חוות דעת רפואית של מומחה שצירפנו לתביעה, כי הייתה על הרופאה חובה לבצע לו בדיקת א.ק.ג וכי אי ביצוע הבדיקה, שהייתה מגלה כי מדובר בתחילתו של התקף לב, הינה רשלנית וגרמה לנזק. בית המשפט המחוזי חייב את קופת החולים רק במחצית מהנזקים משום שקבע שגם החולה התרשל כיוון שלמרות התגברות הכאבים, לאחר שחרורו, לא פנה למיון. ערערנו על קביעה זו לבית המשפט העליון שהפך את החלטת בית המשפט המחוזי וקבע שעל הקופה לשאת במלוא הנזק. אדם שפונה לרופא ושומע את אבחנתו יכול להסתמך עליה ואינו צריך לחשוד שהרופא התרשל! הפיצויים שנפסקו לחולה ומשפחתו מסתכמים, בערכי היום, במיליוני שקלים.

דוגמה נוספת: אישה בהריון פנתה לרופא משפחה בתלונה על נפיחות/בלוטה בשד. הרופא פטר את התלונה באומרו שמדובר בעיבוי של צינורות החלב שקשור בהריון. רק לאחר שילדה והנפיחות לא פסקה התברר שמדובר בגידול סרטני שהתגלה בשלב די מתקדם, שממנו, למרבה הצער, האישה נפטרה. בית המשפט קבע, תוך אימוץ חוות דעתם של רופא משפחה ואונקולוג שהבאנו בפניו, שרופא המשפחה התרשל בכך שלא הפנה את האישה לבדיקת כירורג או אונקולוג אשר היו מאבחנים כי מדובר בגידול סרטני ומטפלים בה מיידית ובכך מונעים את מותה. האלמן וילדיו קיבלו פיצוי של מיליוני שקלים.

לתיאום פגישת ייעוץ ראשונית ללא עלות וללא התחייבות: 077-4075002 | זמינים גם ב-WhatsApp

שאלות ותשובות

האם אפשר לתבוע קופת חולים על רשלנות רפואית?

כן. קופת החולים אחראית לטיפול הניתן על-ידי הרופאים, האחיות, המכונים והמעבדות הפועלים מטעמה. כאשר טיפול רשלני במסגרתה גרם נזק - אבחון מאוחר, אי-הפניה לבדיקות, מעקב לקוי - ניתן להגיש נגדה תביעת פיצויים, בכפוף לנסיבות המקרה.

הרופא שטיפל בי עצמאי - את מי תובעים?

ברוב המקרים ניתן לתבוע את הקופה גם כאשר הטיפול ניתן על-ידי רופא עצמאי שאליו היא מפנה, הקשור עמה בהסכם, ולעיתים נתבעים כמה גורמים יחד. זיהוי הנתבע הנכון הוא חלק מהבדיקה המשפטית - ואינו צריך להטריד אתכם בשלב הפנייה.

איך משיגים את התיק הרפואי מהקופה?

לכל מטופל זכות חוקית לקבל העתק מרשומותיו, והקופה מחויבת למסרן. ניתן לפנות דרך אתר הקופה או סניפה, ובמסגרת טיפולנו בתיק אנו מרכזים את מלוא התיעוד - כולל ממכונים וממעבדות - עבורכם.

האם התביעה תפגע בשירות שאני מקבל בקופה?

לא. התביעה מתנהלת מול הדרג המשפטי והביטוחי של הקופה ולא מול הצוות המטפל, וזכותכם למלוא השירותים אינה מותנית בוויתור על זכויות משפטיות. ניתן להמשיך להיות מטופלים בקופה כרגיל במהלך ההליך.

כמה זמן יש להגיש תביעה נגד קופת חולים?

ככלל שבע שנים, אך בכשלי אבחון מתמשכים מועד גילוי הנזק משפיע על תחילת המניין, ובקטינים המניין מתחיל ככלל בגיל 18. מכיוון שחישוב המועדים בכשלים מתמשכים מורכב, מומלץ לפנות לבדיקה משפטית בהקדם.

מה ההבדל בין תלונה לנציבות הקבילות לבין תביעה?

תלונה לנציבות הקבילות במשרד הבריאות היא הליך בירור ציבורי, שאינו מקנה פיצוי כספי. תביעת רשלנות היא הליך משפטי שנועד לפצות על הנזק. שני המסלולים אינם שוללים זה את זה, ובחירת המסלול הנכון היא חלק מהייעוץ הראשוני.

פנייה לייעוץ

אם אתם חושדים שאבחון מאוחר או טיפול לקוי בקופה גרם לכם נזק - אל תישארו עם הספק. פנו אלינו לפגישת ייעוץ ראשונית ללא עלות: 077-4075002 | WhatsApp | או השאירו פרטים בטופס | משרדים בירושלים ובתל אביב. No Win No Fee.

האמור בעמוד זה הוא מידע כללי בלבד, אינו מהווה ייעוץ משפטי ואינו תחליף לייעוץ משפטי פרטני. כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו. לקבלת הערכה מקצועית של המקרה שלכם, פנו אלינו לפגישת ייעוץ ראשונית ללא עלות וללא התחייבות.