Faute médicale au sein de la caisse maladie

Une action pour faute médicale peut être engagée contre une caisse maladie lorsqu'un traitement négligent dispensé par un médecin ou un intervenant agissant pour son compte - par exemple un diagnostic tardif, l'absence d'orientation vers des examens ou un suivi défaillant - a causé un préjudice. La caisse maladie répond des actes des médecins et des équipes qui interviennent en son nom, raison pour laquelle l'action est, dans la plupart des cas, dirigée contre la caisse elle-même. Le droit à indemnisation dépend des circonstances de chaque affaire.

La plupart des contacts du public avec le système de santé n'ont pas lieu à l'hôpital mais en ville : chez le médecin de famille, dans les cabinets de spécialistes, dans les instituts et les laboratoires des caisses maladie. En conséquence, une part importante des défaillances de diagnostic et de traitement survient précisément là - dans la routine, progressivement, et parfois sans que personne ne s'en aperçoive sur le moment.

Cette page explique quand la conduite au sein d'une caisse maladie constitue une faute médicale, qui est le défendeur approprié, comment obtenir le dossier médical et ce qu'il importe de savoir avant de s'adresser à un avocat.

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Quand la caisse maladie est-elle responsable d'une faute médicale ?

La caisse maladie répond des soins dispensés en son sein - par ses médecins, ses infirmiers, ainsi que les instituts et laboratoires agissant pour son compte. Le critère juridique est le même que dans toute action en responsabilité pour négligence : le soignant a-t-il agi comme l'aurait fait un soignant raisonnable, et l'écart par rapport au standard a-t-il causé un préjudice. La particularité des actions contre les caisses tient à la nature des défaillances : elles relèvent moins d'un événement dramatique isolé que d'un enchaînement - une plainte qui n'a pas été instruite, un examen qui n'a pas été prescrit, un résultat qui n'a pas été relu.

Cas typiques de négligence en médecine de ville

• Diagnostic tardif ou erroné - des plaintes répétées non instruites jusqu'à ce que la maladie soit découverte à un stade avancé, y compris dans le diagnostic de maladies graves
• Absence d'orientation vers des examens ou vers un spécialiste - malgré des symptômes, des facteurs de risque ou des constatations suspectes
• Résultats d'examens anormaux non pris en charge - un résultat non communiqué au patient, non consigné, ou non suivi d'investigations complémentaires
• Défaillances du traitement médicamenteux - prescription erronée, posologie erronée, méconnaissance d'intolérances ou d'associations dangereuses
• Négligence dans le suivi de grossesse - lequel se déroule majoritairement en ville, dans les cabinets et instituts relevant de la caisse
• Défaillances des instituts et laboratoires - examens d'imagerie ou de laboratoire réalisés ou interprétés de façon défaillante

Qui poursuivre : le médecin ou la caisse ?

En règle générale, l'action est dirigée contre la caisse maladie, qui répond des soins dispensés pour son compte - y compris par des médecins indépendants liés à elle par convention. La conséquence pour le patient est simple : il n'est pas nécessaire de mener un combat contre le médecin traitant à titre personnel, et le défendeur est une institution disposant d'une capacité d'indemnisation. L'identification précise du défendeur - la caisse, un institut externe, ou plusieurs intervenants ensemble - fait partie de l'examen juridique initial.

En quoi une action contre une caisse diffère-t-elle d'une action contre un hôpital ?

• La nature de la défaillance - à l'hôpital, elle est le plus souvent ponctuelle (intervention, accouchement, hospitalisation) ; à la caisse, elle est le plus souvent continue et cumulative, ce qui impose de reconstituer une longue chronologie de consultations et de décisions
• La documentation - le dossier médical de ville est réparti entre le médecin de famille, les spécialistes, les instituts et les laboratoires ; sa collecte et sa consolidation constituent une étape déterminante de l'action
• La question de la découverte - dans les défaillances diagnostiques continues, la date de découverte du préjudice influe sur le calcul de la prescription - une question appréciée au cas par cas

Comment obtenir le dossier médical auprès de la caisse ?

Tout patient dispose d'un droit légal d'obtenir une copie de son dossier médical, conformément à la loi sur les droits du patient, et les caisses maladie sont tenues de le communiquer. En pratique, le dossier pertinent comprend les notes du médecin de famille, les comptes rendus de consultations spécialisées, les résultats de laboratoire et d'imagerie, les ordonnances et les orientations. Dans le cadre du traitement du dossier, notre cabinet centralise l'ensemble de la documentation auprès de tous les intervenants - afin que l'expert médical dispose du tableau complet.

Comment l'action est-elle prouvée ?

1. Collecte de l'ensemble des documents auprès de la caisse et des intervenants concernés
2. Établissement d'une chronologie - consultations, plaintes, examens et décisions, au regard de ce qu'il était admis de faire à chaque étape
3. Rapport d'expertise dans la spécialité concernée - médecine générale, oncologie, gynécologie-obstétrique, selon le cas
4. Chiffrage du préjudice - l'aggravation résultant du retard ou de la défaillance, par opposition à l'évolution inéluctable de la maladie
5. Introduction et conduite de l'action contre la caisse et ses assureurs

Une action nuira-t-elle aux soins que je reçois ?

C'est une crainte fréquente - et la réponse est non. Le droit d'être soigné à la caisse n'est pas subordonné à la renonciation à des droits juridiques, et l'action est conduite face aux services juridiques et assurantiels de la caisse, non face à l'équipe soignante. Rien ne s'oppose à ce que vous continuiez à bénéficier de l'ensemble des services pendant la procédure.

Indemnisation et prescription

L'indemnisation découle du préjudice effectivement subi et peut comprendre les frais médicaux, la perte de revenus, l'assistance et les soins, ainsi que les souffrances endurées. En règle générale, l'action se prescrit par sept ans ; toutefois, dans les défaillances diagnostiques continues, la date de découverte du préjudice revêt une importance déterminante dans le calcul, et pour les victimes mineures le délai commence en principe à 18 ans. Ne vous fiez pas à un calcul personnel - contactez-nous pour faire vérifier les délais dans votre affaire.

L'expérience du cabinet Ron-Festinger dans les actions contre les caisses maladie

Le cabinet Ron-Festinger représente des patients dans des actions pour faute médicale depuis plus de 44 ans, y compris dans des actions contre l'ensemble des caisses maladie d'Israël - défaillances diagnostiques, suivis de grossesse et prise en charge en ville. L'examen initial est gratuit, et les honoraires ne sont perçus qu'en cas de succès de l'action.

Exemples d'actions pour faute médicale contre des caisses maladie menées par notre cabinet

Un homme a consulté un médecin de famille pour des douleurs thoraciques. Le médecin l'a renvoyé chez lui avec une ordonnance de paracétamol et sans électrocardiogramme, après avoir diagnostiqué à tort des douleurs musculaires de la paroi thoracique. En deux jours, l'homme a subi un infarctus sévère qui lui a causé des lésions cérébrales irréversibles et l'a laissé en état végétatif. S'appuyant sur le rapport d'expertise médicale que nous avions joint à l'action, le tribunal a jugé qu'il incombait au médecin de réaliser un électrocardiogramme et que l'absence de cet examen - qui aurait révélé le début d'un infarctus - était fautive et avait causé le préjudice. Le tribunal de district n'a mis à la charge de la caisse maladie que la moitié du dommage, estimant que le patient avait lui aussi été négligent puisque, malgré l'aggravation des douleurs après sa sortie, il ne s'était pas rendu aux urgences. Nous avons formé un recours contre cette décision devant la Cour suprême, qui a infirmé la décision du tribunal de district et jugé que la caisse devait supporter l'intégralité du dommage. Une personne qui consulte un médecin et entend son diagnostic est en droit de s'y fier et n'a pas à soupçonner une négligence du médecin. Les indemnités allouées au patient et à sa famille s'élèvent, en valeurs actuelles, à plusieurs millions de shekels.

Autre exemple : une femme enceinte a consulté un médecin de famille pour un gonflement/une masse au sein. Le médecin a écarté la plainte en indiquant qu'il s'agissait d'un épaississement des canaux galactophores lié à la grossesse. Ce n'est qu'après l'accouchement, le gonflement n'ayant pas disparu, qu'il est apparu qu'il s'agissait d'une tumeur cancéreuse, découverte à un stade assez avancé, des suites de laquelle, malheureusement, la femme est décédée. Adoptant les rapports d'un médecin généraliste et d'un oncologue que nous avions produits, le tribunal a jugé que le médecin de famille avait été négligent en n'orientant pas la patiente vers un chirurgien ou un oncologue, lesquels auraient diagnostiqué la tumeur cancéreuse et l'auraient traitée immédiatement, empêchant ainsi son décès. Le veuf et ses enfants ont obtenu une indemnisation de plusieurs millions de shekels.

Pour convenir d'une consultation initiale sans frais et sans engagement : 077-4075002 | également disponibles sur WhatsApp

Questions fréquentes

Peut-on poursuivre une caisse maladie pour faute médicale ?

Oui. La caisse maladie répond des soins dispensés par les médecins, les infirmiers, les instituts et les laboratoires agissant pour son compte. Lorsqu'un traitement négligent dispensé en son sein a causé un préjudice - diagnostic tardif, absence d'orientation vers des examens, suivi défaillant - une action en indemnisation peut être engagée contre elle, sous réserve des circonstances de l'affaire.

Le médecin qui m'a soigné est indépendant - qui dois-je poursuivre ?

Dans la plupart des cas, la caisse peut être poursuivie même lorsque les soins ont été dispensés par un médecin indépendant vers lequel elle oriente et qui lui est lié par convention ; il arrive aussi que plusieurs intervenants soient poursuivis ensemble. L'identification du défendeur approprié fait partie de l'examen juridique - et ne doit pas vous préoccuper au stade de la prise de contact.

Comment obtenir le dossier médical auprès de la caisse ?

Tout patient dispose d'un droit légal d'obtenir une copie de son dossier, et la caisse est tenue de le communiquer. La demande peut être faite via le site de la caisse ou son agence, et dans le cadre du traitement du dossier nous centralisons pour vous l'ensemble de la documentation - y compris celle des instituts et des laboratoires.

L'action nuira-t-elle aux soins que je reçois à la caisse ?

Non. L'action est conduite face aux services juridiques et assurantiels de la caisse et non face à l'équipe soignante, et votre droit à l'ensemble des prestations n'est pas subordonné à la renonciation à des droits juridiques. Vous pouvez continuer à être soigné à la caisse normalement pendant la procédure.

De combien de temps dispose-t-on pour agir contre une caisse maladie ?

En principe sept ans, mais dans les défaillances diagnostiques continues la date de découverte du préjudice influe sur le point de départ du délai, et pour les mineurs celui-ci commence en principe à 18 ans. Le calcul des délais dans les défaillances continues étant complexe, il est recommandé de solliciter un examen juridique au plus tôt.

Quelle différence entre une plainte auprès du médiateur et une action en justice ?

La plainte auprès du médiateur du ministère de la Santé est une procédure d'instruction publique qui n'ouvre pas droit à une indemnisation financière. L'action pour faute est une procédure judiciaire destinée à réparer le préjudice. Les deux voies ne s'excluent pas, et le choix de la voie appropriée fait partie de la consultation initiale.

Nous contacter

Si vous soupçonnez qu'un diagnostic tardif ou des soins défaillants à la caisse vous ont causé un préjudice, ne restez pas dans le doute. Contactez-nous pour une consultation initiale sans frais : 077-4075002 | WhatsApp | ou laissez vos coordonnées sur le formulaire | Bureaux à Jérusalem et Tel Aviv. No Win No Fee.

Le contenu de cette page est une information générale uniquement, ne constitue pas un conseil juridique et ne remplace pas une consultation juridique individuelle. Chaque affaire est examinée selon ses circonstances. Pour une évaluation professionnelle de votre situation, contactez-nous pour une consultation initiale sans frais et sans engagement.